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cesar_med
cesar_med, Médico y Cirujano de la Universidad
Categoría: Medicina
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Experiencia:  Industrial de Santander, trabajo con el ejercito Nacional de Colombia
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Buenas tardes. de los siguientes documentos Le presento

Pregunta del cliente

Buenas tardes.
de los siguientes documentos:
Le presento un ejercicio del cual me haga saber si esta correcto toda la documentación que se ha generado durante el proceso de la enfermedad: “BRONCOESPASMO SEVERO, INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS, BRONCONEUMONIA”. En caso que detecte alguna inconsistencia favor de aportar la corrección.
Solicito de su evaluación para los documentos a deben justificar claramente el diagnóstico arriba mencionado y su evolución hasta que al paciente se le da de alta, el cual dura 17 días internado.
Tómese con calma la redacción que a continuación le presento ya que la precisión de su aportación me es importantísima, quizás requiera ayuda de la opinión de un radiólogo, yo le puedo esperar. Comience su lectura en el punto 9, ya que esa información no cambia, los demás puntos del no.1 al no.8 se pueden corregir de acuerdo a su opinión.(énfasis en el no.7).
Descripción del caso:
Jueves 30 Noviembre, Acude Paciente masculino de 38 años al IMSS
1.-Temperatura: 38.5 C, Tensión Arterial:129.0/80.0, Frec Cardiaca: 82 lat/min, Frec. Respiratoria: 20 respiros/min
2.-RESUMEN CLINICO: ACUDE CON FECHA EXACTA EL DIA JUEVES 30 DE NOVIEMBRE DE 2010 MASCULINO DE 38 AÑOS DE EDAD QUIEN SE CALIFICA COMO CONSCIENTE Y COOPERADOR. INICIA CON SIGNOS Y SINTOMAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DE RT QUE OCURRE CUANDO ESTANDO EN SU DOMICILIO EN PROCESO DE DIRIGIRSE A SU TRABAJO. MANIFIESTA MALESTAR FISICO COMENZANDO CON TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
3.-EXPLORACION.-AUSCULTACION: BRONCOESPASMO. ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS CON HIPERTERMIA ASTENIA ADINAMIA ANOREXIA. NORMOCEFALO SIN ENDO NI EXOSTOSIS PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLEXICAS FARINGE HIPEREMICA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DOLOR A LA PALPITACION. RUIDOS RESPIRATORIOS EN ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BUENA INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE. ESTUDIO: TORAX SIMETRICO CON CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR, CON ESTERTORES CREPITANTES GRUESOS Y FINOS PIANTES AL FINAL DE LA ESPIRACION, ADEMAS DEL ALETEO NASAL Y MIEMBROS TORACICOS Y PELVICOS SIN DATOS PATOLOGICOS APARENTES.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: BRONCONEUMONIA
4.-RECETA: Paracetamol (acetaminofen), Diclofenaco, S.V. 120-70 Destrostix 96 mg -dl FC80 FR40T 38.5
5.- SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIODIAGNOSTICO:ESTUDIOS RX TORAX P.A. BRONCONEUMONIA EN RESOLUCION
6.-Viernes 01 Diciembre: El paciente opta por atenderse en Hospital Particular y se le realizan RX en un laboratorio externo cuyo reporte dice: “DIAGNOSTICO CLINICO: NO REFERIDO Rx torax: imagen bien centrada, bien penetrada y bien inspirada. Se aprecian los cuerpos vertebrales con disposición y espacio entre ellos normal. Costillas sin anormalidades y con espacios intercostales paralelos. Silueta cardiaca normal, sin que se aprecie hipertrofia del ventrículo izquierdo. Botón aórtico normal. Hilios de tamaño normal. Se aprecia imagen de broncograma aéreo compatible con proceso bronconeumónico, a corroborar según la clínica del paciente. ángulos costofrénicos posible con líquido. Imagen de condensación pulmonar compatible con proceso neumónico, signo de broncoagrama aéreo positivo. IMPRESION: PROCESO INFLAMATORIO BRONCONEUMONICO REPETITIVO, VALORAR CLINICAMENTE”
7.- Después de unos días queremos mostrar la evolución de la enfermedad por medio de ESTUDIOS DE GABINETE TANTO INICIALES COMO DE SEGUIMIENTO ANEXANDO LAS INTERPRETACIONES…Qué estudio y Cómo sería la redacción de tales??? Por favor redacte, su aportación me interesa, ya que a mí se me ocurre lo siguiente y se me hace muy simple: ”En el día 04 de diciembre Rx. tórax. Tórax centrado. Imagen de condensación pulmonar compatible con proceso neumónico, signo de broncoagrama aéreo positivo. A relacionar con la clínica del paciente. IMPRESION: PROCESO DESINFLAMATORIO BRONCONEUMONICO RECURRENTE, VALORAR CLINICAMENTE.”
8.- 17 de diciembre: Paciente listo para Alta ver RX: “DIAGNOSTICO CLINICO: NO REFERIDO Morfología general, tejidos blandos periféricos y tórax óseo normales. La claridad de campos pulmonares, pleura y cúpulas diaframáticas sin alteraciones. Senos costo y cardiofrenicos libres. Hilios y trama moderadamente acentuados, no se observan. Lesiones en el parénquima pulmonar. La silueta cardíaca en situación oblicua, hay cardiomegalia grado I-II a expensas del perfil izquierdo, la Orta y pulmonar dentro de los límites normales. Resto de mediastino sin alteraciones.IMPRESION: POSIBLE PROCESO INFLAMATORIO BRONQUIAL MODERADO REPETITIVO. VALORAR CLINICAMENTE LA CARDIOMEGALIA EXISTENTES A EXPENSAS DEL PERFIL IZQUIERDO.”
9.- 18 de diciembre El reporte de la clínica Particular y del medico: “ADMISION Y EGRESO: 01/Dic/2010 8:46 y 18/Dic/2010 19:30
El paciente acudió con dificultad respiratoria Astenia Adinamia Anorexia, además de hipertermia no cuantificada el 01 de diciembre. Normocefala sin endo ni exostosis, pupilas isocoricas y normoreflexicas,
Enviada: hace 5 año.
Categoría: Medicina
Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.
Hola

en general esta bien lo que hicieron...

Hola em cuanto al broncoespasmo severo puede ser un diagnostico de ingreso en donde no sabian que los estaba produciendo, lo unico que sabian es que sus bronquios estaban obstruidos... lo que no cuadra es que no tenga taquipnea, ni sibilancia a la auscultacion...

Hola te quiero decir que un proceso infeccion de vias respiratorias bajas es toda infeccion que afecte los bronquios hacia abajo... puede ser una bronquitis, una neumonia...
como el paciente tenia temperatura elevada,, disminucion del murmullo vesicular, tienes estertores en ambos campos pulmonares, y aletero nasal, radiografia con broncograma aereo y condensacion pulmonar...
todo lo anterior apunta a un proceso bronconeumonico, una posible neumonia...


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Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.
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Cliente: escribió hace 5 año.

Gracias, XXXXX XXXXXómo debe ser redactada la exploracion-auscultacion ?

 

Que me puede decir del punto no.7 ?

Cual es la diferiencia entre un estudio de gabinete y una Interpretacion del estudio?

 

Algun comentario adicional para poder afirmar que el procedimiento (inicial y de seguimiento) que se siguió esté claro y completo?

Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.
esta bien redactada..

Estudios de Gabinete... son estudios de análisis como: tomografías, ecocardiogramas, electrocardiogramas, biopsias, resonancias magnéticas, mastografías, mamografías, encefalogramas, estudios de medicina nuclear, etc.

la interpretacion del estudio es el resultado y la conclusion del estudio de analisis...

si esta claro y completo

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cesar_med, Médico y Cirujano de la Universidad
Categoría: Medicina
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Cliente: escribió hace 5 año.
Como quedaria el texto ingresando la taquipnea ?
Cliente: escribió hace 5 año.

Despues de su retroalimentacion y mi ultima pregunta espero su respuesta mañana ?

[email protected]

Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.
Hola

te quiero decir que el paciente no presento, taquipnea ni sibilancia, no lo debes colocar en el texto

broncoespasmo severo tiene que tener taquipnea, sibilancia a la auscultacio, tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular,cianosis central,...

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Cliente: escribió hace 5 año.
Arriba el texto No.3 con el proposito de que se apegue y tenga mas sentido al diagnostico en cuetion Si se puede cambiar parcial o totaltamente. Pregunto : Me recomienda solo insertar su comentario en el No.3? o cambiarlo un poco mas?
Ejemplo a:

"...3.-EXPLORACION.- Broncoespasmo severo, taquipnea, sibilancia a la auscultacion, tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular,cianosis central. ORIENTADO....bla bla "

Gracias


Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.

TE LO VOY A ARREGLAR MIRA COMO QUEDA MEDICAMENTE:

Descripción del caso:
Jueves 30 Noviembre,
IDENTIFICACION: INICIALES DE LOS NOMBRE EL PACIENTE
EDAD:
GENERO:
CEDULA:



1MOTIVO DE CONSULTA: Acude Paciente masculino de 38 años al IMSS

2ENFERMEDAD ACTUAL: ACUDE CON FECHA EXACTA EL DIA JUEVES 30 DE NOVIEMBRE DE 2010 MASCULINO DE 38 AÑOS DE EDAD QUIEN SE CALIFICA COMO CONSCIENTE Y COOPERADOR. INICIA CON SIGNOS Y SINTOMAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DE RT QUE OCURRE CUANDO ESTANDO EN SU DOMICILIO EN PROCESO DE DIRIGIRSE A SU TRABAJO. MANIFIESTA MALESTAR FISICO COMENZANDO CON TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR (COLOQUE DISNEA EN VEZ DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR)

3EXAMEN FISICO: ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS CON HIPERTERMIA ASTENIA ADINAMIA ANOREXIA. Temperatura: 38.5 C, Tensión Arterial:129.0/80.0, Frec Cardiaca: 82 lat/min, Frec. Respiratoria: 20 respiros/min. ALETEO NASAL. NORMOCEFALO SIN ENDO NI EXOSTOSIS PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLEXICAS FARINGE HIPEREMICA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DOLOR A LA PALPITACION. RUIDOS RESPIRATORIOS EN ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BUENA INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE. ESTUDIO: TORAX SIMETRICO CON CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR, CON ESTERTORES CREPITANTES GRUESOS Y FINOS PIANTES AL FINAL DE LA ESPIRACION, Y MIEMBROS TORACICOS Y PELVICOS SIN DATOS PATOLOGICOS APARENTES.

4ANALISIS: paciente con temperatura elevada,, disminucion del murmullo vesicular, estertores en ambos campos pulmonares, y aletero nasal, radiografia con broncograma aereo y condensacion pulmonar. se evidencia paciente con fiebre y sintomas respiratorios bajos, posible infeccion respiratoria baja. posible proceso bronconeumonico, debe descartarse una bronconeumonia...
Nota: quite el sindrome broncoobstructivo porque el paciente no tiene sintomas de tenerlo porque no tiene sibilancias, ni taquipnea..

5IMPRESION DIAGNOSTICA:
1. INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS
A. BRONCONEUMONIA


6PLAN: 1, Paracetamol (acetaminofen),
2.Diclofenaco, S.V. 120-70
3. Destrostix 96 mg -dl
4.SE SOLICITA RX TORAX P.A

7.- PARACLINICOS Y ESTUDIO IMAGENOLOGICOS COMPLEMENTARIOS

RX DE TORAX: -Viernes 01 Diciembre: reporte: imagen bien centrada, bien penetrada y bien inspirada. Se aprecian los cuerpos vertebrales con disposición y espacio entre ellos normal. Costillas sin anormalidades y con espacios intercostales paralelos. Silueta cardiaca normal, sin que se aprecie hipertrofia del ventrículo izquierdo. Botón aórtico normal. Hilios de tamaño normal. Se aprecia imagen de broncograma aéreo compatible con proceso bronconeumónico, a corroborar según la clínica del paciente. ángulos costofrénicos posible con líquido. Imagen de condensación pulmonar compatible con proceso neumónico, signo de broncoagrama aéreo positivo. IMPRESION DIAGNOSTICA: PROCESO INFLAMATORIO BRONCONEUMONICO REPETITIVO, VALORAR CLINICAMENTE”

RX DE TORAX: día 04 de diciembre REPORTE: Tórax centrado. Imagen de condensación pulmonar compatible con proceso neumónico, signo de broncoagrama aéreo positivo. A relacionar con la clínica del paciente. IMPRESION: PROCESO DESINFLAMATORIO BRONCONEUMONICO RECURRENTE, VALORAR CLINICAMENTE.”
RX DE TORAX. DIA 17 de diciembre: REPORTE: Paciente listo para Alta ver RX: “DIAGNOSTICO CLINICO: NO REFERIDO Morfología general, tejidos blandos periféricos y tórax óseo normales. La claridad de campos pulmonares, pleura y cúpulas diaframáticas sin alteraciones. Senos costo y cardiofrenicos libres. Hilios y trama moderadamente acentuados, no se observan. Lesiones en el parénquima pulmonar. La silueta cardíaca en situación oblicua, hay cardiomegalia grado I-II a expensas del perfil izquierdo, la Orta y pulmonar dentro de los límites normales. Resto de mediastino sin alteraciones.IMPRESION: POSIBLE PROCESO INFLAMATORIO BRONQUIAL MODERADO REPETITIVO. VALORAR CLINICAMENTE LA CARDIOMEGALIA EXISTENTES A EXPENSAS DEL PERFIL IZQUIERDO.”

9EVOLUCION INTRAHOSPITALAROA

EN ESTA VERAS SI LA COLOCAS POR DIAS O REALIZAS UN RESUMEN GENERAL... DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE, Y QUE HALLASGOS TENIA POSITIVOS..

COLOCA AL FINAL COMO SALIO EL PACIENTE


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Experto:  cesar_med escribió hace 5 año.
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