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cabreraclaudio
cabreraclaudio, Doctorado.
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Experiencia:  Ldo. en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá.
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causas y soluciones del acidourico alto

Pregunta del cliente

causas y soluciones del acidourico alto
Enviada: hace 4 año.
Categoría: Medicina
Experto:  cabreraclaudio escribió hace 4 año.
Estimado cliente:

La gota es un síndrome que habitualmente se manifiesta por una inflamación articular causada por depósito de cristales de urato monosódico. Generalmente ocurre en personas con hiperuricemia, aunque hasta en un 40% tienen niveles normales durante el ataque agudo.

 

Es la artritis inflamatoria más común. Es más frecuente en personas de edad y en el varón (5:1)

 

 

La mayoría de los pacientes con gota tienen una reducción de la excreción de ácido úrico de origen genético. La hiperuricemia consecuente puede verse agravada o deberse enteramente a:

  • Ingesta excesiva de purinas ( marisco, carnes ).
  • Consumo excesivo de alcohol.
  • Enfermedades linfo mieloproliferativas, quimioterapia en leucemias y linfomas, mieloma múltiple, policitemia, anemias hemolíticas, glucogenosis tipo III, V y VII.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Psoriasis extensa.
  • Fármacos: tiazidas, etambutol, salicilatos a dosis bajas, pirazinamida, ciclosporina, ácido nicotínico, levodopa.
  • En raras ocasiones: acidosis láctica, cetoacidosis, síndrome de Down, intoxicación por plomo, hiperparatiroidismo, sarcoidosis.

Se considera que existe hiperuricemia con los siguientes valores de ácido úrico:

 

Hombre: >7 mg/dl ó 0,42 mmol/l.

 

Mujer; >6 mg/dl ó 0,36 mmol/l.

 

Solo una pequeña parte de los pacientes con hiperuricemia desarrollan gota: (<2% con niveles de >7 mg/dl ó 0,42 mmol/l; <6% con niveles de >10 mg/dl ó 0,6 mmol/l)

 

Ante un paciente con hiperuricemia o una artritis inflamatoria con sospecha clínica de gota, se debe hacer:

  • Una historia clínica detallada en la que se recojan: antecedentes familiares (hiperuricemia, gota, litiasis renal) y personales (gota previa, litiasis renal, HTA, Diabetes Mellitus tipo II ( la de pastillas ), cardiopatía isquémica, dislipemia).
  • Exploración física general y reumatológica, prestando especial atención a la primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Buscar tofos y valorar el índice de masa corporal.
  • Estudios analíticos:
    • Ácido úrico: hasta en un 40% de pacientes tienen niveles normales o incluso bajos durante el ataque agudo. Para confirmar la hiperuricemia se debe repetir el análisis 3 semanas mas tarde. En las crisis agudas el nivel de ácido úrico puede estar bajo.
    • Solicitar un hemograma completo para excluir enfermedades mieloproliferativas y test de función renal (Cr) ya que la hiperuricemia puede deberse a fallo renal.
  • El papel de la radiología en esta patología es escaso, pudiendo ser de utilidad para el diagnóstico diferencial con otros problemas como la condrocalcinosis o periartritis calcificada.

 

Para el diagnóstico definitivo se deben cumplir 6 ó más de:

  • Más de un ataque de artritis aguda
  • La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día
  • Ataque de monoartritis
  • Enrojecimiento articular
  • Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e hinchada
  • Primer ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica
  • Tofos (probado o sospechado)
  • Hiperuricemia
  • Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología)
  • Quistes en subcortical sin erosiones (radiología)
  • Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda negativo.
Tratamiento:

A pesar de las escasas evidencias que existen acerca de la eficacia del tratamiento no farmacológico para evitar la recurrencia de la gota, se usan habitualmente medidas no farmacológicas y en ocasiones farmacológicas que deben ser diseñadas acorde a los factores de riesgo específicos (nivel de ácido úrico, crisis previas, signos radiológicos), la fase clínica en la que se encuentre el paciente y los factores de riesgo generales (edad, sexo, obesidad, consumo de alcohol, fármacos, interacciones y comorbilidad)

 

Medidas no farmacológicas:

  • En caso de sobrepeso, restringir la ingesta calórica, evitando las dietas de alto contenido proteico.
  • No tomar alcohol, especialmente cerveza (el vino se tolera mejor) y bebidas de alta graduación.
  • Dieta baja en purinas, especialmente carne y pescado; las purinas de origen vegetal no son perjudiciales.
  • Ingesta hídrica elevada (2 litros / día) y tomar alimentos con bajo contenido en grasa (leche descremada) por el probable efecto protector de la caseína y lactoalbúmina.
  • Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en sangre y la posibilidad de retirarlos. Si el paciente toma diuréticos debe buscarse un fármaco alternativo, excepto en los casos de insuficiencia cardiaca, en los que debe mantenerse.
  • La aspirina a dosis bajas (75-150 mg/ día) tiene un efecto pequeño sobre los niveles de ácido úrico, por lo que podría mantenerse si fuera necesaria la profilaxis cardiovascular. Se debe evitar la dosis analgésica.
  • Valorar y tratar procesos asociados si los hubiera: HTA, dislipemia, enfermedad vascular, sobrepeso y psoriasis.

Añadir fármacos a las medidas generales:

  • Hiperuricemia asintomática con ácido úrico >13 mg/dl (0.8 mol/L)
  • Profilaxis en pacientes que reciben citostáticos, hiperuricemia secundaria al tratamiento con quimioterapia o en las discrasias sanguíneas.
  • Presencia de tofos
  • Ataques repetidos de gota (4 ó más episodios/ año) sin normalización de la uricemia con medidas generales.

Si se decide tratar con hipouricemiantes lo haremos a las 3-4 semanas de la crisis aguda, bajo cobertura de 0,5 mg/ día de Colchicina hasta 1 mes después de haber controlado los niveles de ácido úrico. En caso de intolerancia a la colchicina, usar un AINE ( aspirina, ibuprofeno ), menos tiempo. Si el paciente estaba recibiendo tratamiento con hipouricemiantes cuando sufrió el ataque agudo de gota no debe suspenderse. Los fármacos empleados son:

  • Inhibidores de la formación de ácido úrico:
  • Alopurinol: 100-300 mg/día, que puede aumentarse hasta un máximo de 800 mg/día. Ajustar en insuficiencia renal. No utilizar en ataques agudos de gota. Posibles efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves (exantema, fiebre, leucocitosis, urticaria, eosinofilia...). Vigilar la aparición de exantemas cutáneos. Si aparecieran y fuesen leves, podría introducirse de nuevo el tratamiento y suspenderlo definitivamente si aparece por segunda vez. Síntomas gastrointestinales (intolerancia, dispepsia, diarrea). Síntomas neurológicos (cefalea, somnolencia, vértigos).
  • Febuxostat: No comercializado todavía en algunos países. Se utiliza a dosis de 80- 120 mg. Parece más efectivo que Alopurinol para bajar el ácido úrico y, aunque no presenta más efectos secundarios que Alopurinol, tiene más abandonos. Son necesarios más estudios para valorar su seguridad a corto y largo plazo.
  • Uricosúricos (Benzbromarona). Aumentan la eliminación de ácido úrico y son muy poco utilizados. Podrían estar indicados como fármacos de segunda línea en pacientes sin historia previa de litiasis renal, menores de 60 años, sin insuficiencia renal, que puedan ingerir al menos 2 litros de agua al día y con uricosuria <600 mg/ día. Dosis de inicio: 40-80 mg/ día en una sola toma. Dosis de mantenimiento: 100 mg/ día.

Tratamiento de la crisis de gota aguda:

Aparte de medidas físicas como reposo y aplicación de compresas frías en la articulación afecta, en la crisis aguda de gota, pueden prescribirse AINEs o Colchicina durante 1-2 semanas . Generalmente se usa la Indometacina (75 mg inicial y continuar con 50 mg/ 6 horas con disminución gradual al iniciarse la mejoría). Hay algunos estudios comparativos (pocos y de baja calidad) sobre el uso de los diferentes AINEs en la gota que no encuentran diferencias importantes entre ellos. Existen estudios que demuestran que los AINEs selectivos de la COX2 también son efectivos y pueden constituir un tratamiento alternativo a los clásicos en algunos individuos con problemas gastrointestinales. En pacientes con alto riesgo de ulcus, perforación o sangrado deben prescribirse agentes gastroprotectores.

 

La Colchicina es también eficaz en las crisis de gota, aunque su efecto es más lento y puede usarse a dosis de 0,5–1 mg cada 6 horas con pauta decreciente (1º día: 0,5-1 mg/ 6 horas, 2º día: 1 mg/8 horas, 3er día: 1 mg/ 12 horas y después 0,6-1 mg/día hasta 3-6 meses) o a dosis de 0,5 mg cada 2 horas hasta la desaparición del ataque o la aparición de síntomas adversos. Debido a éstos puede considerarse de segunda elección tras los AINEs e incluso tras los corticoides. Hay que prestar especial atención a los efectos gastrointestinales y a la existencia de patología cardiaca, renal o gastrointestinal previas. No debe usarse en ancianos ni tampoco asociarse a macrólidos ni verapamilo.

 

Si con los AINEs y la Colchicina no se consiguen los efectos deseados o estuvieran contraindicados podemos usar Corticosteroides en tandas cortas, prednisona oral: 20-40 mg. al día, 3-4 días y pauta descendente hasta suspender en 10 días. En cualquier situación puede añadirse un analgésico como Paracetamol o Codeína. El tratamiento con Alopurinol no debe iniciarse durante el ataque agudo, pero en pacientes que lo estén tomando debe mantenerse, además de tratar el ataque.

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