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juancarlosvillanueva
juancarlosvillanueva, Médico
Categoría: Medicina
Clientes satisfechos: 115
Experiencia:  Licenciado en Medicina y Cirugía Universidad de Valencia año 1983
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juancarlosvillanueva está en línea ahora

Quiero que me oriente en este caso clínico: Mujer NO hipertensa,

Pregunta del cliente:

Quiero que me oriente en este caso clínico:
Mujer NO hipertensa, no diabética, no dislipidemica sin otros antecedentes patológicos. A la edad de 62 años presentó un accidente isquémico transitorio con hemiparesia derecha súbita, sin poder mover el brazo derecho durante un minuto, tras el cuál mejoró, sin presentar ningún déficit al llegar al hospital. Se realizó ECG,TC craneal, eco-Doppler de troncos supraaórticos y angioRMN cerebral que fueron normales. A los 68 años ingresó de forma programada para una protesis de rodilla izquierda. A las 4 horas de la intervención presentó de forma brusca disminución del nivel de conciencia, desviación ocular a la derecha y una focalidad neurológica consistente en tetraparesia, 3/5 derecha y 4/5 izquierda. La TA era de 105/55. El resto de la exploración era anodina, salvo taquicardia objetivada en el ECG, que mostraba ritmo sinusal a 120 lpm. En la analítica el hematocrito era 28,5%, resto sin hallazgos relevantes. La TAC craneal no mostró lesiones. La RM cerebral mostraba pequeñas y multiples lesiones isquémicas bilaterales a nivel supratentorial corticales y subcorticales, afectando a los lóbulos frontales, parietales y occipitales, y con mínima afectación de cerebelo. Estas lesiones tenían correspondencia con las secuelas de difusión. El eco-doppler de TSA no mostraron alteraciones. La paciente comenzó una vez estabilizada el tratamiento rehabilitador con buena evolución clínica y con recuperación funcional total a las pocas semanas.
A la edad de 77 años ingresa de nuevo para colocación de prótesis de rodilla derecha. Durante la cirugía no presentó complicaciones ni inestabilidad hemodinámica. A las 18 horas de su post operatorio presenta de nuevo clínica de confusión y desorientación, desviación de la mirada a la derecha, y déficit motor(3/5) y sensitivo izquierdos. La PA eera de 110/70 y el hematocrito de 30%. La TAC craneal mostró pequeñas lesiones isquémicas antiguas bilaterales. El ECG era normal.
CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?
CUAL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
POSIBLES MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS?
QUE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍA PARA COMPLETAR EL ESTUDIO?
CÓMO LO TRATARÍA?
CUÁL ES EL DATO CLAVE DE ESTE CASO CLÍNICO?
Enviada: hace 4 año.
Categoría: Medicina
Experto:  juancarlosvillanueva escribió hace 4 año.

juancarlosvillanueva :

Dr. Juan Carlos Villanueva, licenciado en Medicina desde 1983. Experto me Medicina de Atención Primaria,

juancarlosvillanueva :

BUENAS NOCHES, ENSEGUIDA LE CONTESTO

juancarlosvillanueva :

bUENAS TARDES

juancarlosvillanueva :

El cuadro que describe tiene varios elementos que en mi opinión hay que tener en cuenta, por una parte el primer proceso se produjo a los 62 años sin intervención quirurgica ni al parecer, por lo que comenta sin ningún elemento traumatico que pudiera ser la causa.

juancarlosvillanueva :

En el primer episodio a pesar de que se diagnostico como accidente isquemico transitorio, a pesar de las numerosas pruebas no se identifico la isquemia, ni el posible daño cerebral, que al parece no llego a producirse

juancarlosvillanueva :

Después durante 6 años, debo de suponer que no se produce ninguna sintomatologia y en el curso de una intervención quirurgica vuelve a tener una crisis donde los unicos hallazgos ademas de la alteración de conciencia y las parestesias y disestesias, eran una hipotensión relativa, una taquicardia posiblemente compensadora y una anemia, por el hematocrito bajo.

juancarlosvillanueva :

Tampoco en esta crisis se localiza causa isquemica y las lesiones del RMN son perefectamente compatibles con cambios degenerativos

juancarlosvillanueva :

Debo de suponer que despues de esta segunda crisis hasta los 77 años tambien esta asintomatica

juancarlosvillanueva :

Y de nuevo a los 77 años presenta también en el curso de otra intervención quirúrgica otra reacción similar y con circunstancias similares.

juancarlosvillanueva :

entre la primera y la ultima crisis pasan 15 años

juancarlosvillanueva :

Yo personalmente pienso que no se tratan de acidentes isquemicos sino reaciones vaso-vagales, que perfectamente pueden simular todos los sintomas que sufrio la paciente

juancarlosvillanueva :

He observado estas reaciones con los mismos sintomas en procesos tan diferenciados como una extración dental, una biopsia endometrial, una crisis de ansiedad y por supuesto en intervenciones quirurgicas.

juancarlosvillanueva :

El mecanismo fisiopatologico puede relacionarse con una alteracion del metabolismo acido base tal vez realcionada con la anemis y posteriormente la reación vegetativo propia de la intervención puede haber sido el desencadenante.

juancarlosvillanueva :

No lo menciona pero es posible que en ambas intervenciones de rodilla usaran anestesia epidural y por lo tanto no se administran neurolepticos y en una paciente evidentemente sensible puede haber sido la causa de las dos ultimas reacciones.

juancarlosvillanueva :

La primera crisi, tenemos muchos datos de pruebas, pero no menciona circunstancias de como se produjo el cuadro, si hubo sudoración profusa, si habia alguna circunstancia emocional, algún traumatismo, administración de medicamento, etc.

juancarlosvillanueva :

En cuanto a posibles pruebas, no creo que ninguna prueba de imagen aporte ningun dato y en todo caso vigilaría la bioquímica sanguínea y muy especialmente el equilibrio ácido base

juancarlosvillanueva :

Evidentemente se trata de un cuadro ambiguo, sobretodo por la ausencia de lesiones claramente etiologicas en las distinatas pruebas que se han realizado EEG, RMN, TAC, etc

juancarlosvillanueva :

Me imagino que en las crisis se estudiarían muchas variables bioquímicas y sólo destaca el hematocrito bajo es porque todo lo demás estaría bien, pero yo miraría a ver si en el curso de las crisis, se desarrollo algún proceso de hipercadmia, una variación importante de iones, mirar si el potasio subio o bajo mucho ya que favorece el desencademaiento de crisis vegetativas y es un ion muy labil que cambia a veces demasiado facilmente.

juancarlosvillanueva :

Si lo desea, puede aportarme algún dato y continuamos pensando opciones

juancarlosvillanueva :

Por otra parte, si considera la pregunta respondida, proceda a valorar la pregunta.

juancarlosvillanueva :

Muchas gracias

Customer:

Es un caso clínico del servicio de neurología yo pienso que el enfoque debe dirigirse en esa línea, lo metabólico tampoco se puede descartar

juancarlosvillanueva :

Por supuesto que se trata en principio de un cuadro neurologico, pero ante la ausencia de lesiones, pienso que no estaría de mas investigar en el terreno que le comento

juancarlosvillanueva :

¿que ocurrio con la anemia?

Customer:

Es toda la información que me han proporcionado y que en base a esos datos tengo que responder el caso clínico haciendo énfasis a las preguntas planteadas...

Customer:

En mi enfoque tendré que considerar su opinión

juancarlosvillanueva :

Pues en este caso tendrá que valorarl crisis vaso vagal, de origen metabolico como causa de los cuadros

Customer:

La anemia y un probable desequilibrio acido base podría explicar el cuadro, teniendo esos datos tendré que sustentar esa posibilidad.

juancarlosvillanueva :

Yo la verdad, hace 32 años que soy medico y he observado cuadros similares en al menos 5 o 6 pacientes y en todos ello se daban estas crisis muy aparatosas no dejaban secuelas y los datos de las exploraciones no aportaban una información relevante

juancarlosvillanueva :

Entiendo que no podemos ser completamente resolutivos en este caso, pero con los datos que aporta creo que es lo que podemos hacer

Customer:

Le agradezco su ayuda, y orrientación. Tengo unos días aún para investigar este caso pero su opinión me ha servido de mucho para orientar mi investigación.

juancarlosvillanueva :

Quedo a su disposición por si necesita mas ayuda.

juancarlosvillanueva :

Un saludo

Customer:

Gracias XXXXX XXXXX

juancarlosvillanueva :

Hasta pronto

juancarlosvillanueva, Médico
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