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Dr. Navas Benavides
Dr. Navas Benavides, Doctor en Medicina - Cirujano General y Videolaparoscopista - Médico Cirujano de Emergencia.
Categoría: Medicina
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Experiencia:  Doctor en medicina - Médico especialista
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gracias XXXXX XXXXX bloque dios los bendiga. mi pregunta es mi

Pregunta del cliente:

gracias XXXXX XXXXX bloque dios los bendiga. mi pregunta es mi hermana esta dianosticada con muerte cerebral.pero cuando le hablamos ella abre sus ojos ;tanbien parese que acumula saliva en la voca y se pasa los tragos de saliva.tiene respirasion artificial el medico dice que no hay preoridad que mejore pero al ver las reacciones anteriores siento que hay esperansa y pensamos no desconectarle aun el medico dice que puede vivir por un tienpo.le agreceria de todo corazon su respuesta
Enviada: hace 3 año.
Categoría: Medicina
Experto:  Dr. Navas Benavides escribió hace 3 año.
Hola, muchas gracias XXXXX XXXXX JA. Soy el Dr. Navas Benavides. Responderé su pregunta a continuación con los datos que usted ha enviado.

Deben conocer algunos aspectos de la muerte cerebral. El paciente debe presentar las siguientes 4 condiciones:

+ Coma.
+ Descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral.
+ Ausencia de todos los reflejos de troncoencéfalo y prueba de apnea positiva.
+ Idealmente tener una causa conocida que puede provocar muerte cerebral.

Por lo que describe, tiene rasgos de respuesta neurológica, pero que sólo se ven en pacientes que no requieren sedación nimedicación para mentenerlos en el ventilador mecánico.

La decisión de desconectar tiene que ver con varios aspectos, que van desde el económico, institucional, hasta el legal. Sólo ustedes pueden decidirlo, y hablar con el médico a cargo para que le explique por qué han llegado al diagnóstico de muerte cerebral, con las reacciones que describen.

Pero, si les comprueban el diagnóstico en base a los criterios previos, lo mejor será que se decidan en familia la desconección. ¿Por qué? Porque la intubación prolongada tiene sus consecuencias, y ante una muerte cerebral, no hay retorno. No es como el estado de coma, que no siempre requiere ventilación mecánica, y tiene un atisbo de probabilidad de salir de ese estado.

Si aún tiene alguna duda o pregunta, escríbala a continuación antes de valorar la calidad de esta respuesta, y le contestaré a la brevedad posible. Recuerde que puede hacer las preguntas que necesite sin ningún costo adicional.
Cliente: escribió hace 3 año.

gracias XXXXX XXXXX respuesta dr. lo que mencione del ventilador mecanico el doctor dijo que era opcional.que podria vivir un tienpo sin saber cuanto pero que lo recomendaba. para que no ubiera conplicasiones todo su cuerpo esta bien sus rinones higado corazon todo.el examen que le hicieron en su cabeza indica que no tiene actividad.pero con las reacciones que le indico anterior nos da la duda quisiera saber que es la prueba diagnostico diferencial de muerte cerebral y de ausencia reflejos de troncoencefalo y prueba apnea positiba gracias

Experto:  Dr. Navas Benavides escribió hace 3 año.

Gracias XXXXX XXXXX a mi respuesta, y por aclarar un poco más sobre el caso.

Como le mencioné antes, el diagnóstico es clínico, no por exámenes de laboratorio o por electroencefalograma o prueba parecida. Es decir que, es por un examen físico neurológico que se determina la muerte cerebral.

Los criterios son los siguientes y sus descripciones:

Coma.

El paciente no despierta con ningún estímulo. Puede tener reflejos anormales frente al estímulo doloroso, los que son integrados en troncoencéfalo, por ejemplo, rigidez de descerebración y decorticación.

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La escala de Glasgow define el coma con una puntuación de 8 o más. Esta se hace en tres partes, y según la respuesta es la puntuación. Por ejemplo: si la apertura ocular se da al dolor, el puntaje es de 2. Si la respuesta motora al dolor no responde, el puntaje es 1. Si la respuesta verbal al dolor no tiene respuesta, el puntaje es 1. Los tres suman 4 puntos, que está por debajo de 8, que es igual a coma.

Descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral.

Hipotermia: Una temperatura corporal menor a 27°C produce la abolición de todos los reflejos de troncoencéfalo. La academia americana de neurología estableció como temperatura mínima para hacer el diagnóstico de muerte cerebral 32°C. La misma academia solicita una temperatura mínima de 36,5°C para realizar la prueba de apnea.

Fármacos: Los más frecuentes son: barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y relajantes musculares. En su presencia no puede formularse el diagnóstico de muerte cerebral.

Otros: Rara vez otras enfermedades pueden confundirse con el diagnóstico de muerte cerebral, por ejemplo, el síndrome de Guillain Barré, cuando afecta incluso los músculos del iris puede semejar a un paciente en muerte cerebral, en estos casos la historia clínica es fundamental para formular el diagnóstico correcto, además tendrán un electroencefalograma normal. Graves alteraciones endocrinológicas, metabólicas o hemodinánicas imposibilitan formular el diagnóstico de muerte cerebral.

Ausencia de todos los reflejos de troncoencéfalo y prueba de apnea positiva.


Reflejo fotomotor: Con una luz potente se debe observar ausencia de contracción de las pupilas.

Reflejo corneal: Con algodón se estimula enérgicamente la cornea de cada ojo, debe existir ausencia de contracción de los músculos periorbiculares.

Reflejo óculo-cefálico: Se moviliza enérgicamente la cabeza en forma lateral (óculo-cefálicos horizontales, integrados en protuberancia) y en forma vertical (óculo-cefálicos verticales, integrados en mesencéfalo). Normalmente al realizar estos movimientos los ojos quedan, por fracciones de segundos, en el sentido contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en línea media.

Reflejo óculo-vestibular:
Antes de realizar este reflejo debe descartarse una ruptura del tímpano con una otoscopía. Se estimula con 50 ml de agua a 30 y 44°C por 1 minuto, cada vez y en cada tímpano. El intervalo entre cada oído debe ser de 5 minutos. Se utiliza una jeringa cónica.

En un paciente vigil, el estímulo con agua fría provoca desviación tónica de los ojos hacia el oído del estímulo y movimientos sacádicos (conocidos como nistagmus) hacia el lado contralateral. En pacientes en coma pero con troncoencéfalo indemne, se produce sólo el movimiento tónico, es decir, los ojos se dirigen hacia el tímpano irrigado con agua fría. El agua caliente provoca el movimiento contrario. En pacientes en coma y con troncoencéfalo indemne, el estímulo bilateral con agua fría provoca movimiento conjugado de la mirada hacia abajo, con agua caliente hacia arriba.

En pacientes en muerte cerebral, el estímulo de los tímpanos con agua fría o caliente no provoca movimiento de los ojos.

Reflejo faríngeo: Se produce al estimular la faringe, lo que provoca tos o náuseas.

Reflejos anormales al dolor: Debe haber ausencia de reflejos integrados en troncoencéfalo como el de descerebración (hiperextensión e inversión de extremidades superiores e inferiores, ver escala de glasgow en respuesta motora puntaje de 2), de decorticación (flexión de codos, muñecas y dedos de extremidades superiores y extensión de extremidades inferiores), de retirada y mueca facial.

Otros reflejos: Existen reflejos que son integrados en la médula espinal y su presencia no excluye el diagnóstico de muerte cerebral. Ejemplos son los reflejos de triple flexión y de Babinski.

El primero se evoca al estimular la plata del pie y consiste en una flexión de la cadera, rodilla y tobillo ipsilateral, el movimiento es rápido, no sostenido y reproducible, aunque agotable. El reflejo de Babinski se evoca al estimular la cara lateral de la planta del pie y se debe a liberación de centros medulares de estructuras intracraneanas inhibitorias.

Otro reflejo descrito es el signo de Lázaro, consiste en un movimiento complejo que ocurre en el momento de la apnea o en los minutos siguientes a ella, se ha descrito entre otros movimientos, una elevación de ambas extremidades superiores, las que pueden juntarse delante del tórax simulando ¡¡rezar!!. Existen médicos que consideran a este signo como originado en centro integradores intracraneanos y por lo tanto excluiría el diagnóstico de muerte cerebral. La mayoría de los autores lo consideran integrado en la médula espinal y por lo tanto, no excluiría el diagnóstico.

Prueba de Apnea:

Se realiza para determinar si un estímulo metabólico intenso, la hipercarbia, logra estimular neuronas de los núcleos respiratorios del bulbo raquídeo. Se debe hacer una vez se cumplan las 4 condiciones para el diagnóstico de muerte cerebral. Pero sólo se puede realizar con un paciente que está con ventilador mecánico.

En forma práctica se realiza de la siguiente manera:

+ Temperatura mínima de 36,5°C (según la Academia Americana de Neurología).
+ Preoxigenar con oxígeno al 100% por 10 minutos.
+ Antes de realizar la apnea, se obtiene una presión parcial de CO2 de 40 mmHg (esto se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria del ventilador mecánico).
+ Se instala un catéter intra tubo endotraqueal, adyacente a la carina y con oxígeno al 100%. Se mantiene un oxímetro de pulso para detectar desaturaciones.
+ Se suspende la ventilación mecánica y se observa la aparición de:
a) Movimientos respiratorios.
b) Arritmias cardíacas o alteraciones hemodinámicas.
+ Se espera que la presión parcial de CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la presión de CO2 se eleva en 3 a 6 mmHg por cada minuto, así, en aproximadamente 8 minutos se logra llevar de 40 a 60 mmHg la presión parcial de CO2.
+ Se toman gases en sangre arterial en forma seriada.

Si se logra llegar a una presión parcial de CO2 de 60 mmHg y no se observan movimientos respiratorios ni alteraciones hemodinámicas o arritmias. Se considera que hay ausencia de actividad neuronal frente al estímulo. Prueba de apnea positiva.

Si se observa movimiento respiratorio durante la prueba de apnea. Se considera que existen neuronas "vivas" en el bulbo raquídeo. No se puede formular el diagnóstico de muerte cerebral. Prueba de apnea negativa.

Idealmente tener una causa conocida que puede provocar muerte cerebral.

Causas de muerte cerebral

Frecuentes:

+ Traumatismo encéfalo-craneano.
+ Hemorragia subaracnoídea.
+ Encefalopatía hipóxica-isquémica.

Infrecuentes:

+ Infarto cerebral masivo.
+ Hemorragia cerebral. Intra o extraparenquimatosa.
+ Trombosis de venas cerebrales.
+ Tumor cerebral.
+ Meningitis.
+ Encefalitis.
+ Encefalomielitis diseminada aguda.

Espero en linea si tiene alguna otra duda o pregunta.

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Experto:  Dr. Navas Benavides escribió hace 3 año.

Gracias por consultar a JustAnswer, y por darme la oportunidad de atenderle. Quedo a sus órdenes.

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