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cabreraclaudio, Doctorado
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Hola, soy residente de primer año de psiquiatría en Chile.

Pregunta del cliente:

Hola, soy residente de primer año de psiquiatría en Chile. Concepción. Hace 2 semanas ingresó una paciente de 35 años al servicio de psiquiatría por un cuadro de agitación psicomotora que se ha interpretado como un episodio maniaco en el contexto de una enfermedad bipolar y se ha tratado como tal. La paciente tiene antecedentes de tratamiento en poli de psiquiatría hace 6 años con distintos diagnósticos, entre ellos levemente anormal por presencia de elentrast de personalidad dependiente, trast de personalidad limítrofe y ahora último Trastorno Bipolar tipo I. Durante la hospitalización ha estado agresiva con el personal y su familia. Con poca respuesta a estabilizadores del ánimo, se han usado constantemente fármacos para contenerla y también contención física. Se realizó un tac de cerebro que muestra dilatación leve de los ventriculos laterales y del tercer ventrículo, además los surcos de la convexidad están con amplitud aumentada, tiene un EEG levemente anormal por presencia de elementos difusos, pero ella ha estado constantemente usando lorazepam por la contención física. Llama la atención la alteración del tac debido a la edad de la paciente. Hace 6 años la paciente llevaba una vida normal, durante este tiempo ha tenido un deterioro progresivo, y ahora tiene una respuesta muy limitada a los fármacos administrados para disminuir su agitación. Me gustaría saber vuestra opinión.

Moira Tomckowiack A.
Enviada: hace 5 año.
Categoría: Neurología
Experto:  cabreraclaudio escribió hace 5 año.
Muy buenas:

Enhorabuena por tu eleccion de especialidad.

Muchas veces hay trastornos psiquiátricos que no responden a los habituales tratamientos.

Por una parte, como ya sabras, en enfermedades como al esquizofrenia existe precisamente una dilatación ventricular como presenta esta tu paciente, aunque hay muy pocos estudios al respecto que ofrezcan una relación lineal entre los hallazgos de imagen y la sintomatología. Podria tratarse de un TRastorno Esquizoafectivo, muy muy graves a veces.

Por otra parte, ten en cuenta que una persona medicada con neurolépticos y con benzodiacepinas presentarán un EEG alterado.

Debo recomendarte la psobilidad de medir niveles en plasma de los fármacos, por si tu pacinete fuera una metabolizadora rápida. Como ya sabrás, hay varias posibilidades genotípicas para los diversos fenotipos del CYP P450, y muchas personas metabolizan con gran rapidez los fármacos,. Por otra parte, si la persona es fumadora, sabes quie la olanzapina DISMINUYE sus concentraciones a la mitad, por lo que hay que doblar la dósis. Y por otra parta, la carbamazepina que tu estás mencionando DISMINUYE las concentraciones de muchos de los metabolitos activos de psicofármacos ( entre ellos benzodiacepinas y algunso antipsicoticos: mirate la ficha técnica).

Por otra parte, como ya te comentaba, hay trastornos psoiquiátricos que por mucho que les mediques TARDAN muchas semanas en bajarse. No veo que hasya probado la clozapina, nunca la olvides. Como ultimo recurso, salva muchos aprietos hospitalarios.

Por otra parte, echo de menos un intento con risperidona, un gold standard que nunca debemos olvidar.

Quetiapina, más bien de mantenimiento, porque una buena manía con quetiapina no se maneja con facilidad, por mucho que digan. Hay que subir hasta el cielo la dósis.

Te comento lo siguiente: el clopixol acufase sigue sacandome de apuros en casi todas las semanas. Y por otro lado, si un pacinete no se te duerme, haloperidol 5mg IMS cada 45 min: mano de santo. A la tercera inytección están dormidos casi todos, y con seguridad para el paciente ( asocia akinetón )

Casos de estos los hay: son casos muy resistentes, pero que al final bajan, aunqeu hasta que bajen uno piensa que es de todo menos psiquiátrico, pero a veces los trastornos mentales son así de resistentes.

No se si te he liado, pregúntame lo que quieras.

Cliente: escribió hace 5 año.
La verdad es que no se ha considerado como una esquizofrenia ya que su primera hospitalización fue luego de que golpeara a algunos hermanos de la iglesia evangélica de donde era fanática hace 6 años. Se agitó luego de que le negaran el volver debido a que la paciente les facilitó sus trajetas de credito y luego de haberla endeudado no la aceptaron más. Después no siguió controles hasta un año más tarde donde las consultas en urgencias fueron por "crisis de angustia", luego ingresó a otra iglesia evangélica en donde se "obsesionó " con la pastora. La llamaba repetidamente durante el día hasta que le negaron volver y se cambiaron de lugar. Luego de esto la paciente ha visitado a una hermana de la iglesia en una comuna cercana a Concepción y para llamar su atención se tirado varias veces al mar en un roquerío. Se observa un comportamiento infantil, demandante. Sin alteraciones en la sensopercepción ni presencia de ideas delirantes. Sólo persiste la idea de que todos la humillan. En un principio se inició tratamiento como tr. de personalidad, se administró paroxetina con regular resultado y después de un par de años se inicia acido valproico al plantear un posible trastorno bipolar. Por eso nos llama la atención la alteración del tac cerebral.
Experto:  cabreraclaudio escribió hace 5 año.
Ha sido consumidora de drogas?
Cliente: escribió hace 5 año.
No, muy cristiana, sin alcohol, drogas ni tabaco
Experto:  cabreraclaudio escribió hace 5 año.
Lo que esta calro es que mcuahs veces las categorías diagnósticas no se ajustan a la realidad.

Muchas veces se dan trastornos que no sabemoe sexactamente qué nombre ponerles.

Clásicamente, no hay que olvidar el trastorno limite de la personaldiad. Como ya sabras, es un trastorno que se encuentra a un pequeño paso de la psicosis pero sin caer en ella, y que peude presentar todos estos comportamientos inmaduros quemencionas a parte de la impulsividad y na gran inestabilidad emocional, a parte de ser muy difíciles de tratar. Lo de que todos la humillan, podría hacer pensar en ello , a parte de cierto paranoidismo

Imaginemos entonces que se presenta una paciente con unos rasgos límites de la personalidad, junto con alteraciones manifarmes de la conducta. Podrían arrojarse, psoiblemente, varios diagnósticos, de diferentes ejes.

Pero no creo que sea un trastorno neurológico: lo que está clarísimo, es que en la planta de neurología no la van a querer manejar.

No olviden serologías lueticas y de VIH.

En definitiva, pienso que el TAC cerebral tiene ese hallazgo que acompaña a unas graves alteraciones conductuales, que hay que tratar con psicofármacos, hasta que cedan. A posteriori, con lo agudo ya calmado, se podrá hacer una revisión calmada de la sintomatología y ofrecer uno o dos diagnósticos.,

Piensa que muchas veces los trastornso graves de la personalidad se solapan con los trastornos psico´ticos, y la bipolaridad está genéticamente vinculada con la esquizofrenia. Por esto, no me extraña que aunque esta tu paciente no tenga un sindrome esquizofrenico claro, le aparezca en el TAC esta atrofia. Las categorías son para los libros, la realidad clínica es muchas veces más amplia que todo esto, y se peuden dar diversidades morfológicas en lso cuadros.


Creo que la atrofia es un hallazgo más, pero que no me parece que sea excluyente de que la pacinete presente un TLP o un TBP o ncluso los dos a la vez.

cabreraclaudio, Doctorado
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