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DraMoreno
DraMoreno, Médico
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Buenas Noches Dra Martin . Soy concurrente de la provincia de Salta . Tengo un pcte con

Pregunta del cliente:

Buenas Noches Dra Martin . Soy concurrente de la provincia de Salta .
Tengo un pcte con Retraso mental moderado a grave con síntomas psicóticos y importante cuadro de agresividad física y verbal impulsiva.
Se encuentra medicada con CBZ 1200 mg , OLZ 35 , Biperideno 4mg , Prometazina y lorazepan .
Quisiera iniciar con Clozapina , pero no se como debería hacer con la CBZ y el biperideno .
Gracias aguardo su respuesta .
Dra Narváez .-
Enviada: hace 1 año.
Categoría: Psiquiatría
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Un saludo compañera.Desconozco al paciente y su situación, pero me habla de una persona con diagnóstico de retraso mental grave/moderado con agresividad y síntomas psicóticos. Tengo varias cuestiones que me plantearía antes de iniciar con clozapina: 1) Está en tratamiento con carbazepina, ¿por qué no sustituirlo por oxcarbazepina? tiene un perfil de interacciones mucho mejor. No sé si lo toma como estabilizador, por su efecto sedativo o porque tiene epilepsia concomitantemente. Necesitaría saberlo. De todas maneras, puestos a cambiar la carbazepina, y teniendo en cuenta su diagnóstico, he visto buenos resultados en retraso mental con DEPAKINE. 2) Olanzapina 35 mg + biperideno 4 mg retard: El biperideno lo lleva porque la olanzapina le causa síntomas extrapiramidales?3) Prometazina y lorazepam como pauta regular o si precisa por insomnio / agitación? Qué dosis?Yo antes que probar con clozapina, que requiere controles hematológicos periódicos y es más complejo, y sobretodo teniendo en cuenta su diagnóstico, probaría antes con risperidona. Más seguro, y ha demostrado eficacia contra agitación en retraso mental. Y por la noche, si está agitado y tiene síntomas psicóticos, en vez de una benzodiazepina le pondría ETUMINA. Muy efectivo como sedativo/hipnótico y además es antipsicótico.
Cliente: escribió hace 1 año.
La paciente llego con este plan , tuvo crisis epilépticas en la infancia , anteriormente experimento síntomas extrapiramidales con haloperidol , clopixol y risperidona . Utilizo , risperidona , quetiapina y olanzapina de los atípicos sin mejoría sintomatiica . Por esa razón pensé en clozapina .
De prometazina tiene 3 tomas de 25mg , lorazepan 3 tomas de 2mg fue indicada por episodios de agitación diurna y nocturna. No se porque no le sacaron el biperideno.
Pensaba en cambiarle la CBZ por valproato y la olanzapina por clozapina . ¿Como realizo estos cambios ?.
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Si tiene crisis epilépticas descartaría clozapina. La clozapina reduce el umbral convulsivo
DraMoreno, Médico
Categoría: Psiquiatría
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Cliente: escribió hace 1 año.
No tiene actualmente crisis , solo se obsearon en la infancia la pacte tiene 37 años , estimo que se le indico CBZ por la impusividad agresiva .
RMI atrofia generalizada , con alteraciones en estructuras profunda de ambos lobulos temporales ( hipocampo atrofiado y verticalizado)Pregunta : CBZ por valproato y la olanzapina por clozapina . ¿Como realizo estos cambios ?.
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Con respecto al cambio de carbazepina, hay que tener en cuenta que carba + valproato ambos interaccionan (dado que comparten enzimas metabólicos) de manera significativa. Hay varias formas de hacer el cambio pero si igualmente la paciente no esta estable en estos momentos, y el motivo por el que tiene esa pauta es por la impulsividad, yo haría el cambio de manera brusca. Retirada de carbazepina y sustitución por valproato. Analítica de control y listo.En cuanto a la clozapina y olanzapina, pasa lo mismo. Interaccionan aumentando el potencial sedativo, los efectos extrapiramidales, y el riesgo de síndrome neuroléptico maligno. Por lo que igualmente retiraría olanzapina y le iría pautando clozapina a dosis baja y ascendente hasta la dosis deseada. SIEMPRE MONITORIZANDO con los controles analíticos correspondientes que ya de por sí requiere este fármaco. De todas formas insisto en que clozapina disminuye el umbral convulsivo...Si el diagnóstico de la paciente es retraso mental moderado/grave, y todos los fármacos los lleva principalmetne para controlar la agresividad y las alteraciones conductuales, me pregunto hasta qué punto realmente son síntomas psicóticos los que presenta, o son realmente alteraciones conductuales dentro del contexto de un retraso moderado/grave (los cuales obviamente ven el mundo de otra forma, tendiendo a ser más suspicaces que la media poblacional, por ejemplo, sin que ello signifique que sean francos síntomas psicóticos).
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
En cuanto a la RMI... dicha afectación de los lóbulos temporales explicaría la clínica agresiva/desinhibida/descontrolada...
Cliente: escribió hace 1 año.
Un dato que me manifestó la flia es que a sus 20 años fue medicada con clozapina 250mg y lorazepan 4 mg únicamente , con buena respuesta en la esfera antes mencionada que duro varios años , dicho psiquiatra fallece y fue vista por otro cuando aparecieron nuevos brotes de agresividad impulsiva , gritos y autoreferencias quien se la retiro y puso el plan que presenta a la fecha .
La pregunte que yo me hice fue ¿ porque no aumento la clozapina con este antecedente ?.-
Le retiro gradualmente el biperideno ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Pues no sé por qué no le aumentó dosis. Podría ser porque a más dosis más baja el umbral convulsivo, o porque viera alguna alteración analítica, o cualquiera sabe. De todas maneras aun con el mismo tratamiento, los paciente con retraso es frecuente que tengan descompensaciones y haya que ir ajustando o variando tratamientos. El biperideno sirve solamente para evitar síntomas extrapiramidales, no sé si la paciente ha presentado distonías o no. No hace falta retirar 4 mg gradualmente. Se puede retirar de una vez. Lo que pasa es que habría que saber si presentaba distonías o no. De todas maneras es el fármaco que menos me preocupa. Si vuelve a aparecer distonía pues se le vuelve a poner y listo. De todas maneras, yo no haría demasiados cambios de tratamiento simultáneamente. No cambiaría de repente 4 o 5 fármacos a la vez. Porque así es difícil saber qué fármaco producía qué cosa. Un saludo, espero haber ayudado en algo. Por favor no olvide su valoración al finalizar. Y si le apetece, guarde mi identificación y me tiene al tanto de cómo va la paciente.

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