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DraMoreno
DraMoreno, Médico
Categoría: Psiquiatría
Clientes satisfechos: 122
Experiencia:  Médico especialista en Psiquiatría. En activo. Con experiencia
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Soy concurrente de psiquiatría , fui la concurrente

Pregunta del cliente

Soy concurrente de psiquiatría , fui la concurrente designada de una paciente con retraso mental moderado , presenta excitación psicomotriz , conductas de auto y hetero agresividad no interacciona con otros pacientes en actividades de centro de dia ni
en forma individual . Comencé a titularle el dia de ayer la clozapina a 25 mg por la noche . Su plan farmacológico es : olanzapina 35 mg/d , prometazina 50 mg/dia , divalproato sodio 1500 mg /dia , lorazepan 6mg/dia tenia Biperideno 2 mg se los 1/2 hace 15
dia y 1/2 ayer . Presenta aumento de temblores en miembros superiores en reposo , rítmicos y simétricos . QUE ME SUGIERE HACER POR LOS MISMOS . ES POR LA RETIRADA DEL BIPERIDENO O POR EL VALCOTE ?
Enviada: hace 1 año.
Categoría: Psiquiatría
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Buenos días compañero.
Confírmeme si entendí bien:
Ahora mismo está con
clozapina a 25 mg por la noche, olanzapina 35 mg/d , prometazina 50 mg/dia , divalproato sodio 1500 mg /dia, lorazepam 6 mg al día.
No entendí bien cuánto tiene o tenía de biperideno.
Cliente: escribió hace 1 año.
Tenia en su esquema 2mg / dia de Biperideno se los retire 1/2 en 15 días y 1/2 en el dia de ayer . A la fecha no tiene Bierideno en su esquema .-
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Ok. Verá, el manejo de estos pacientes es complejo, y cuando se utilizan varios fármacos el riesgo de interacciones y de efectos secundarios se multiplica.En este caso, la aparición de temblores yo creo que es multifactorial:Por un lado, lleva varios fármacos que pueden producir temblor debido al bloqueo dopaminérgico en el estriado. La clozapina, aunque no es su efecto secundario más frecuente, también puede producirlo. Y si lleva más fármacos que pueden producir temblor (como por ejemplo valproato), aumentamos el riesgo de que aparezca ese efecto secundario.El biperideno, por su efecto anticolinérgico, va bien para las distonías, pero no tan bien para los temblores. Para hacer desaparecer esos temblores habría que reducir dosis de fármacos que produzcan este efecto (aunque entiendo que es complicado el manejo de este tipo de pacientes y a veces esta opción no parece posible, pero realmente es lo más adecuado en la teoría), o bien retirar la clozapina que es el último que se ha añadido y con el que han aparecido los temblores, o bien aumentar benzodiazepinas (con el riesgo de excesiva sedación que ello conlleva).
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Estimada compañera, ¿necesita alguna cosa más?
Cliente: escribió hace 1 año.
EL retiro de biperideno puede exacerbar los temblores ? Hace 15 días que comenzó con el Valproato puede hacer tolerancia a los temblores ?
Cliente: escribió hace 1 año.
La clozapina comenzo ayer con 25mg y los temblores en miembros superiores se acentuaron hace una semana
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Sí, en teoría el biperideno está indicado para combatir los efectos secundarios parkinsonianos, aunque funciona mejor para la rigidez y distonías que para el temblor, también puede ayudar con el temblor.
Cliente: escribió hace 1 año.
En la actualidad tiene el siguiente esquema
1500 mg de Divalproato
50 mg de Prometazina
35mg de olanzapina
6mg de Lorazepan
25 mg de clozapia ( ayer inicio )
Puede hacer tolerancia al temblor ? Que me sugiere ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Sí que puede ser que con algo de tiempo el temblor disminuya. La medida que siempre se ha de tomar antes de introducir fármacos para paliar efectos secundarios según las guías clínicas, es intentar reducir fármacos que no estén siendo necesarios (porque no estén siendo útiles o porque interaccionen, etc). Una posible opción sería reducir Olanzapina. Está por encima de rango terapéutico y también podría producir (aunque no sea el efecto secundario más frecuente) efectos secundarios motores por el bloqueo dopaminérgico en el estriado. Imagino que tiene olanzapina más por su efecto sedante que otra cosa, pero si no se resuelve el temblor yo intentaría disminuir dosis de fármacos, y en caso de tener que sedar al paciente recurrir a otra opción.
Cliente: escribió hace 1 año.
Me queda la duda con respecto al lorazepan esta a dosis max 6mg y con inhibición hepatica de valproato aumenta mas . Me aconsejas que también se lo disminuya mientras voy subiendo la clozapina ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Pues depende del paciente. Ya sabes que la tolerancia a benzodiazepinas varía de un paciente a otro y del tiempo que lleven usándolo. Si el paciente está claramente sedado, sí lo bajaría, si para nada tiene este problema o incluso está agitado, no lo bajaría, pero lo tendría presente por si aparece excesiva somnolencia en el futuro. Lo bueno de las benzodiazepinas es que si a un caso aparece una somnolencia muy importante, tenemos la opción de rescate de utilizar el antídoto (flumazenilo), que actúa de inmediato. Suerte! Estos pacientes realmente sí son un reto y es difícil dar con la dosis y la "mezcla" más adecuada.
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
(Oh y por favor no olvides valorar mi intervención, muchas gracias compañera)
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Compañera tiene alguna duda más con respecto a su paciente? O quedó satisfecha?Un saludo
Cliente: escribió hace 1 año.
Gracias Doc !!!! , la verdad que son un desafio estos pacientes .-
Cliente: escribió hace 1 año.
Esta somolienta de manera diurna , estoy retirando la olanzapina de manera cruzada con la clozapina , ya le retire la prometazina , le retiro también el lora ? esta tomando 6 mg , pensaba retirar 1mg por semana .-
Que opina ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Conforme vaya retirando olanzapina también puede disminuir la sedación. Sí, estoy de acuerdo con eso, pero recuerde que cabe la posibilidad de que aumente el temblor al reducir la benzodiazepina, o la agitación. Vaya retirando gradualmente (1 mg a la semana: 0'5 mg durante unos días y los otros 0'5 mg al final de la semana), y si ve que en algún momento debe dejar de reducir porque aparece agitación o demasiado temblor, pues deje de reducir y espere más tiempo para volver a evaluar. Esperar para evaluar es también importante cuando hacemos tanto cambio, porque si no al final uno ya no sabe a qué se debe el síntoma que aparece/desaparece, especialmente en pacientes complejos como el que describe.
También ha de controlar que duerma bien por la noche, porque si tiene insomnio es normal que por el día la persona esté somnolienta.
Un saludo!! Y cuando pueda le agradecería su evaluación. No se preocupe que mientras este chat siga activo aunque ya me haya evaluado seguiré resolviendo sus dudas con el paciente (si puedo, claro!).
DraMoreno, Médico
Categoría: Psiquiatría
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Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Muchas gracias por su valoración compañera
Cliente: escribió hace 1 año.
SOLICITE HEMOGRAMA DE PACIENTE A LA QUE LE ESTOY TITULANDO LA CLOZAPINA
LEUCOCITOS 3970
NEUTOFILOS 46,8%NOSE QUE VALOR ABSOLUTO SIGNIFICA ESE PORCENTAJE DE NEUTROFILOS PERO EL NORMAL ES DE 55% .
REPITO HEMOGRAMA EN 48 HORAS O ESPERO A LA SIGUIENTE SEMANA ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Hola! Tiene analítica previa al inicio de clozapina? Lo importante es hacer una comparación por ver si desde que toma clozapina el contaje está disminuyendo.
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
De todas formas, mientras tenga un % de neutrófilos entre el 40-70% se considera normal.
Cliente: escribió hace 1 año.
Hola Doc .
En análisis de inicio ( antes de clozapina ) dio de neutrófilos 57 % , realice el control semanal correspondiente y bajo a 46 % que en términos de valores absolutos seria 1794 neutrofilos .Pensaba repetir el siguiente a la semana y evaluar si están por debajo de 1500 los neutrófilos tendre que suspender .Que opina ?
Experto:  DraMoreno escribió hace 1 año.
Sí, haga eso. Los controles deben seguir haciéndose periódicamente siempre. De momento no hay que alarmarse, pero en el caso de que el recuento de neutrófilos absolutos esté entre 2000-1500 entonces sí que debe hacer controles más continuos (al menos dos a la semana), y si baja por debajo de eso, deberá suspender el tratamiento.
Yo personalmente si veo que periódicamente desde el inicio de clozapina bajan los neutrófilos, cuando llegan por debajo de 2000, la suspendo, a menos que haya un claro beneficio terapéutico con respecto a otros tratamientos que haga que merezca la pena arriesgarse.
Un saludo!

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